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Schrittmacher Hacking revisited

In Zeiten, in denen selbst die Großmutter weiss, dass Sie Ihr WLAN verschlüsseln muss, verläßt sich der Hersteller Ihres CRT-ICDs noch auf Security through obscurity: Wird schon keinen interessieren, wie das Abfragegerät mit dem pacemaker spricht. Hat es aber doch, wie dieser schon im März erschienen Artikel einer US-amerikanischen Forscherguppe zeigt:

Pacemakers and Implantable Cardiac Defibrillators:  Software Radio Attacks and Zero-Power Defenses (Halperin et.al, 2008)

Nachdem sich die „Hacker“-/Programmierer-Community an dem Artikel erfreute, hatte u.a. auch der SPIEGEL die Meldung gebracht; und nun Ende Juni auch die Cardio News (Auszug, Volltext nur auf Papier). Ein „Attentat mit dem Herzschrittmacher“ (Cardio News) ist dabei derzeit allerdings ziemlich unwahrscheinlich, weil das Lesegerät schon sehr nah am ICD sein muss, um kommunizieren zu können.

Allerdings geht es ja überall in Richtung Internetanschluss von allerlei Geräten. Und jetzt sollen auch die Schrittmacher/ICDs ans Netz. Die FDA hat zumindest zuletzt den „Stratos LV-T“ CRT ICD freigegeben, welcher per Fernwartung abgefragt werden soll:

The Stratos LV-T CRT-P also has BIOTRONIK’s Home Monitoring technology that allows a physician to remotely monitor performance of a patient’s implanted system and condition via the Internet.

In der Gesamtschau der Dinge, würde ich mir das dann als Patient doch noch mal gut überlegen.

Bivalirudin statt Heparin + Reopro nach STEMI und Stent?

Verlegung aus dem Katheterlabor: STEMI-Patient mit laufendem Heparin + Reopro, hohes Alter, hoher BMI, starre verkalkte Gefäße. Vielleicht noch ein Zustand nach schwieriger Punktion im Coro-Labor oder eine Indikation zum zentralen Zugang in die Jugularis?
Die klinische Erfahrung auf der ICU sagt, daß Blutungskomplikationen bei diesen Patienten tatsächlich ein Problem darstellen, welches eher unterschätzt wird. Dieses Thema wurde nun erneut auch auf dem EURO PCR 2008 auf einem Symposium diskutiert.
Die Lösung sollen neue Antikoagulanzien, insbesondere das Bivalirudin (Handelsname Angiox) bringen.
Aufgrund der zunehmenden verfügbaren Studiendaten (ISAR REACT 3, ACUITY, REPLACE2 und jetzt HORIZONS-AMI) ist zumindest Harvey D. White in seinem Vortrag (Folien hier, free registration required) der Meinung, Bivalirudin sollte die Kombination Heparin + GP IIB/IIIA nach PCI ersetzen. Dabei zieht er folgende Schlussfolgerungen:

• Blutungen seien unangenehm für den Patienten, würden weitere Therapien notwendig machen und nicht zuletzt mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sein.
• Ob bei ACS oder elektiver PCI: Bivalirudin würde zu einer signifikanten Blutungsreduktion führen.
• Bei nicht ST-Hebungs ACS Patienten seien die Ischämieraten mit denen von unfraktioniertem Heparin + GPIIB/IIIA Rezeptor Antagonisten vergleichbar.
• Bei STEMI Patienten seien die Ischämieraten ebenfalls ähnlich und es käme zu einer Reduktion der kardialen und der Gesamtmortalität.
• Das verminderte Blutungsrisiko käme auch beim periinterventionellen Wechsel von Heparin auf Bivalirudin zum Tragen.

Immerhin, in den aktuellen ESC Guidelines ist die Bivalirudin Therapie eine I B Empfehlung im Rahmen einer „urgent invasive strategy“.

Die gegenteilige Meinung vertrat hingegen G. Montalescot (Folien hier, ebenfalls free registration required): Er kritisiert das Design einiger Studien (v.a. REPLACE2), spricht der Substanz die Sicherheit und die Effektivität ab. Bivalirudin sei nutzlos in der „wirklichen Welt“.

Es sei an dieser Stelle nicht unerwähnt ,daß das ganze erwähnte Symposium auf dem Euro PCR 2008 von der Medicines Company gesponsort wurde und dass auch der immer wieder zitierte Harvey White schon ein Research Grant eben dieser Firma bekam.

Gleiche Effektivität bei deutlich vermindertem Blutungsrisiko, das wäre schon schön. Interessant, wie man aus denselben Daten komplett gegenteilige Schlussfolgerungen ziehen kann.

Draft Approved!

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via www.phdcomics.com

Qualität der Weiterbildung [UPDATE]

Die Landesärztekammer Baden-Württemberg plant eine detaillierte Befragung zur Qualität der ärztlichen Weiterbildung:

"Es ist eine Kernaufgabe der Ärztekammern, die Weiterbildung der Fachärztinnen und Fachärzte von morgen langfristig sicherzustellen", so Dr. Wahl. Durch die Befragung zur Qualität der Weiterbildung sollen Stärken, Schwächen und Verbesserungspotenziale aufgezeigt werden, um gemeinsam mit allen Beteiligten gegebenenfalls gezielte Maßnahmen einleiten zu können.

Der komplette Text auf der Website liest sich im letzten Absatz so, als ob die Befragung ggf. nicht auf Baden Württemberg beschränkt ist. Eine Anfrage dazu läuft.

Ich habe mich hier und hier schon zu Weiterbildungsthemen ausgelassen.

UPDATE 30.6.08: Laut der Ärztekammer Baden-Württemberg werden auch die andere Ärztekammer selber entsprechende Umfragen durchführen. Einzelheiten über die Auswertung und Veröffentlichung seien noch nicht abschließend besprochen.

Die Ergbenisse einer bereits durchgeführten Umfrage in Hamburg gibt es hier.

Cardiology Mnemonics - Häufige Gründe für akute Dekompensationen bei chronischer Herzinsuffizienz

Merkwort:  F A I L U R E

F orgot medication (medikamentöse Non-compliance)
A rrhythmia / Anemia
I schemia / Infarct / Infection (z.B. Bronchitis/Pneumonie)
L ifestyle (Diätfehler: Trinkmengenüberschreitung oder zuviel Na+ Aufnahme)
U pregulation (Erhöhtes Cardiac Output durch z.B. Schwangerschaft, Hyperthyroidismus)
R enale Failure (Verschlechterung der Nierenfunktion, wobei das auch Folge sein kann)
E mbolus (Lungenembolie)

Sonstiges: Hypertensive Entgleisung, Fortschreiten der Grunderkrankung

Artikelempfehlung dazu: Notfalltherapie der akuten Herzinsuffizienz (Ebelt, Werdan; Internist 2007)

Einspareffekte an der Gesundheit der Patienten

An vielen deutschen Kliniken sollen andere Berufsgruppen dem ärztlichen Personal Arbeit abnehmen. Das klingt logisch, denn viele unserer Aufgaben in der Klinik sind nicht genuin ärztliche. Es fand sich nur bis dato niemand, der es sonst gemacht hätte. Die klassischen Beispiele sind u.a.: Befunde wegsortieren, Röntgenbilder suchen, Untersuchungen anmelden oder auch Blutabnehmen.

Aber es gibt auch einen anderen Aspekt, wenn Aufgaben übernommen werden, die vorher von Ärzten erledigt worden sind. Mit großer Anerkennung stellt man als Assistenzarzt fest, wie sich z.B. die Pflege zunehmend professionalisiert. Von der Strukturiertheit und Finanzierung z.B. der Fachweiterbildung für die Intensivpflege können wir als Ärzte in Weiterbildung oft nur träumen. Soweit so gut. Davon können Patienten und Ärzte gleichermaßen profitieren.

Deadline

(klick aufs bild für eine größere version)

von www.phdcomics.com

Late Enhancement

Ein empfehlenswerter Review Artikel zum Thema Gewebedifferenzierung mittels Kontrast-MRT („late enhancement“) der Kollegen Marholdt und Sechtem aus Stuttgart findet sich im aktuellen Kardiologen (Abo oder Zugang via Klinik notwendig). Über den radiologischen Grundlagenteil mit solch Wortungetümen wie Segmentierte Inversion-Recovery-Gradientenecho-Pulssequenz kann man etwas hinweglesen aber danach wird's interessant und ganz praxisnah.
 

Echo-Kontrastmittel wieder salonfähig

Ende 2007 führten sich häufende Berichte über schwere Komplikationen (anaphylaktische Reaktionen, Rhythmusstörungen, Asystolien) im Rahmen der Verwendung von bestimmten Echo-Kontrastmitteln dazu, daß die FDA eine entsprechend deutliche Sicherheits-Warnung und neue Kontraindiaktionen veröffentlichte.

Bei uns zumindest führte das zu einger Enttäuschung im Echolabor. Ist doch das Kontrastmittel eigentlich eine feine Sache z.B. für die Darstellung von Vorhofseptumdefekten oder die Diagnostik von schwer schallbaren Patienten.

Eine retrospektive Arbeit von Shaikh K et al.* stellt nun die Daten von 3121 Patienten vor, die ein Stress-Echo mit oder ohne Echokontrastmittel bekommen haben. Kontrastmittel wurde jeweils nur dann eingesetzt, wenn die Bildqualität ohne nicht optimal war. In dieser Arbeit zumindest konnte keine erhöhte Rate an Komplikationen in der Kontrastmittelgruppe festgestellt werden.

Wie es scheint, hat das - und die Klagen vieler Echographeure - die FDA zum zurückrudern veranlasst. Die Warnungen wurden abgeschwächt.

* Shaikh K, Chang SM, Rosendahl-Garcia K, et al. Safety of contrast administration for endocardial enhancement during stress echocardiography: observations from a large cohort and comparison to non-contrast stress. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21: 571.

Cardiology Board Exam - Vorbild für uns?

Im Cardiology Fellows Blog bei theheart.org gibt es eine kurze Präsentation von Abhinav Goyal zur optimalen Vorbereitung für die Prüfung zum Amerikanischen Kardiologen, also das "Board Exam".

Ein zwei Buchtipps darin sind auch sicherlich für uns nützlich. Was ich aber eigentlich interessant daran finde, ist die Ausführlichkeit mit der da im Board Exam geprüft wird:

• All computer-based (with a marker board so you can take down notes)
• 1 ½ day exam
• One day – Four 2-hour sessions to complete 200 MCQ’s (with optional breaks)
• Half day – Two 2-hour sessions
•     One is ECG’s (37 tracings)
•     The other is images (total 39 –
•     15 echoes, 11 v-grams or aortograms,
•     13 angiograms)

Vielleicht wäre das auch ein Vorbild für Deutschland? Andererseits sollten wir vielleicht zunächst anfangen, die Weiterbildung zu verbessern, bevor wir die Prüfungen verschärfen.

Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist vielleicht das European Board for the Speciality of Cardiology, das zum Ziel, hat die Weiterbildung zum Kardiologen in Europa zu verheinheitlichen (Circulation Artikel dazu).