Clopidogrel und PPI nach Infarkt - Keine gute Idee

Das Letzte was wir unseren Patienten nach akutem Infarkt mit erfolgreichem Stenting wünschen ist eine Blutung. Nicht selten werden PPI gegeben, um das Risiko einer GI-Blutung unter ASS, Clopidogrel, Heparin und ggf. Reopro zu vermindern. Das ist möglicherweise keine gute Idee.

Eine aktuelle kanadische Studie weisst auf einen Zusammenhang zwischen PPI Gabe nach akutem Infarkt (mit Clopidogrel Gabe) und einer erhöhten Re-Infarktrate hin. Von 13 636 Patienten die Clopidogrel nach MI im Zeitraum von 2002 bis 2007 erhalten hatten, erlitten 734 Patienten erlitten einen Re-Infarkt innerhalb von 90 Tagen. Diese wurden mit 2057 Kontrollpatienten verglichen. Nach einer Menge statistischer Zaubererei ("extensive multivariable adjustment") zeigte sich eine signifikant erhöhte Rate an Re-Infarkten bei den Patienten die neben Clopidogrel gleichzeitig mit PPI behandelt wurden. Die Autoren führen diesen Effekt vor allem auf einen Verlust der Clopidogrelwirkung zurück. PPIs können die Konversion von Clopidogrel in die aktive Form blockieren. Auch andere Studien zeigen in diese Richtung.

Die FDA nahm diese Ergebnisse zum Anlass eine Meldung herauszugeben und verspricht sich mit weiteren Studien um das Thema zu kümmern:

• Healthcare providers should continue to prescribe and patients should continue to take clopidogrel as directed, because clopidogrel has demonstrated benefits in preventing blood clots that could lead to a heart attack or stroke.
  
• Healthcare providers should re-evaluate the need for starting or continuing treatment with a PPI, including Prilosec OTC, in patients taking clopidogrel.   

Comments

[Kommentiert von: emergencydoc]

Ergänzend dazu: Clopidogrel als Prodrug muss über die P450-Schiene zunächst metabolisiert werden, um wirken zu können. Diesen Metabolisierungsschritt scheinen PPIs zu blockeren (3A4); da jedoch Pantoprazol nicht hepatisch metabolisiert wird, sollte -wenn schon PPI- dann Pantozol verordnet werden. Zumindest ist das mittlerweile unsere Empfehlung an die Patienten (by the way: die PPIs sind jetzt die häufigste verordnete Medikamentengruppe; irre !)

[Kommentiert von: Christian]

hm, soweit ich mich erinnere, nicht CYP3A4, sondern CYP2C19