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Kathetern wir zu viel? - DGK Leitlinie "Diagnostische Herzkatheteruntersuchung"

Es ist kein Geheimnis, dass wir in Deutschland mit der Anzahl der jährlich gemachten Herzkatheter im Internationalen Vergleich ganz vorne liegen. Die Tendenz ist weiter steigend.
Ein guter Grund die Indikationen zum Herzkatheter einmal in einer Leitlinie zusammenzufassen, wie es die DGK jetzt als erste europäische Fachgesellschaft getan hat.

Das Dokument findet sich unter http://leitlinien.dgk.org.
Eine Pocketversion gibt es leider (noch?) nicht.

(Post von unterwegs via Telephon)

Euro PCR09 - preliminary programme

 Das vorläufige Programm für Euro PCR 09 ist online. 

Wann und wo? 19 bis 22 Mai in Barcelona.

Fractional Flow Reserve - Hype oder Fortschritt?

Für alle die - wie ich bis gestern -  noch nie was von "Fractional Flow Reserve" gehört haben, hier die Kurzversion:

• FFR ist ein physiologischer Index der die Signifikanz von intrakoronaren Stenosen quantifizieren soll.
• Rechnerisch ist die FFR das Verhältniss zwischen dem maximalen Fluss in einem stenosierten Gefäß zu dem (hypothetischen) Fluss ohne die Stenose.
• Zur Bestimmung wird zunächst medikamentös ein maximaler Fluss im Gefäß erzeugt (z.B. mit Adenosin). Dann wird unter kontinuierlicher Messung eine spezielle Drucksonde von der Peripherie des Gefäßes über die Stenosen gezogen. Aus diesen Daten wird dann die jeweilige FFR berechnet.
• Laut dem Hersteller soll eine FFR von 0,75 (also eine Reduktion des Flusses auf 75%) der Cut-off Point sein um zu entscheiden, ob die Stenose bezüglich Ischämien relevant ist oder nicht.

(Bild via RADI Medical Systems)

Erste Ergebnisse der von der Firma RADI Medical Systems gesponsorte FAME Studie (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease) wurde nun auf der TCT 2008 Konferenz vorgestellt. Hier wurde die FFR verwendet um bei Mehrgefäß
-KHK zu entscheiden ob eine Stenose gestentet werden soll und die Ergebnisse mit der rein angiographischen Entscheidungsfindung verglichen.

Weniger ist mehr?
In der FFR Gruppe wurden weniger Stenosen revaskularisiert. Gegenüber heartwire sagte Nico Pijls, einer der Autoren: "Bei einer Läsion die keine Ischämie verursacht, ist das intrinische Risiko sehr niedrig. Niedriger als das Risko einen Stent zu platzieren."  Nichtinvasive Methoden des Ischämienachweises seien gerade bei Mehrgefäß KHK unverläßlich.
Die Autoren berichten nun von einer deutlichen Reduktion von Tod, Myokardinfarkt oder erneuter Revaskularisation durch FFR geleitete Therapie sowie von einer durchschnittlichen Kostenersparnis pro Prozedur von etwa $700.

Währenddessen hat irgendjemand (der Hersteller?) in einem sehr positiv gefärbten Beitrag in der Wikipedia schon gewissermaßen Fakten geschaffen.

DES beim akuten Myokardinfarkt

Die Platzierung von Drug Eluting Stents beim akuten Myokardinfarkt wurde bis jetzt von vielen Interventionalisten als ungünstig angesehen und dementsprechend vermieden. Es galt die Vermutung, daß im Rahmen eines akuten  Verschlusses der Drug Eluter im Gegensatz zum Bare Metal Stent ein höheres Risiko für eine Stent Thrombose haben könnte. Andere führen als Argument an, daß es nicht abzusehen sei, ob der notfallmäßig aufgelegte Patient nicht doch in nächster Zukunft einen elektiven (nicht-kardialen) operativen Eingriff bräuchte. Eine notwendige Langzeitmedikation mit Clopidogrel wäre dann problematisch.

Zumindest die erste genannte Vermutung dürfte nun noch mehr ins Wanken geraten: In einer retrospektiven Studie mit 7217 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (sowohl STEMI als auch NSTEMI) verglichen Mauri et. al.  Mortalitätsraten und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisierungen bei DES und BMS Empfängern: Die DES Gruppe war in beiden Punkten leicht überlegen:

"In conclusion, in patients with myocardial infarction treated with stenting, the use of drug-eluting stents is associated with reduced rates of death and repeat revascularization at 2 years of follow-up, as compared with the use of bare-metal stents."

Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Acute Myocardial Infarction
Mauri L et al. N Engl J Med 2008 Sep 25; 359:1330

Man darf auf die derzeit laufenden randomisierten Studien gespannt sein (HORIZONS AMI)

Einführung Herzkatheter

Empfehlenswert für Assistenten ohne Coro Erfahrung:
Interessante und ausführlich mit Videos und Bildern versehene EInführung in den diagnostischen Herzkatheter bei askdrwiki.com.

Bivalirudin statt Heparin + Reopro nach STEMI und Stent?

Verlegung aus dem Katheterlabor: STEMI-Patient mit laufendem Heparin + Reopro, hohes Alter, hoher BMI, starre verkalkte Gefäße. Vielleicht noch ein Zustand nach schwieriger Punktion im Coro-Labor oder eine Indikation zum zentralen Zugang in die Jugularis?
Die klinische Erfahrung auf der ICU sagt, daß Blutungskomplikationen bei diesen Patienten tatsächlich ein Problem darstellen, welches eher unterschätzt wird. Dieses Thema wurde nun erneut auch auf dem EURO PCR 2008 auf einem Symposium diskutiert.
Die Lösung sollen neue Antikoagulanzien, insbesondere das Bivalirudin (Handelsname Angiox) bringen.
Aufgrund der zunehmenden verfügbaren Studiendaten (ISAR REACT 3, ACUITY, REPLACE2 und jetzt HORIZONS-AMI) ist zumindest Harvey D. White in seinem Vortrag (Folien hier, free registration required) der Meinung, Bivalirudin sollte die Kombination Heparin + GP IIB/IIIA nach PCI ersetzen. Dabei zieht er folgende Schlussfolgerungen:

• Blutungen seien unangenehm für den Patienten, würden weitere Therapien notwendig machen und nicht zuletzt mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sein.
• Ob bei ACS oder elektiver PCI: Bivalirudin würde zu einer signifikanten Blutungsreduktion führen.
• Bei nicht ST-Hebungs ACS Patienten seien die Ischämieraten mit denen von unfraktioniertem Heparin + GPIIB/IIIA Rezeptor Antagonisten vergleichbar.
• Bei STEMI Patienten seien die Ischämieraten ebenfalls ähnlich und es käme zu einer Reduktion der kardialen und der Gesamtmortalität.
• Das verminderte Blutungsrisiko käme auch beim periinterventionellen Wechsel von Heparin auf Bivalirudin zum Tragen.

Immerhin, in den aktuellen ESC Guidelines ist die Bivalirudin Therapie eine I B Empfehlung im Rahmen einer „urgent invasive strategy“.

Die gegenteilige Meinung vertrat hingegen G. Montalescot (Folien hier, ebenfalls free registration required): Er kritisiert das Design einiger Studien (v.a. REPLACE2), spricht der Substanz die Sicherheit und die Effektivität ab. Bivalirudin sei nutzlos in der „wirklichen Welt“.

Es sei an dieser Stelle nicht unerwähnt ,daß das ganze erwähnte Symposium auf dem Euro PCR 2008 von der Medicines Company gesponsort wurde und dass auch der immer wieder zitierte Harvey White schon ein Research Grant eben dieser Firma bekam.

Gleiche Effektivität bei deutlich vermindertem Blutungsrisiko, das wäre schon schön. Interessant, wie man aus denselben Daten komplett gegenteilige Schlussfolgerungen ziehen kann.