lvef - all things cardiology | ein kardiologie blog

High-Risk und Non-High-Risk - neue ESC Leitlinie zur Lungenembolie

Die neue Leitlinie zur Lungenembolie der European Society ist raus. Die volle Version (40 Seiten) ist quasi als Directors Cut schön zu lesen und gibt einen prima Überblick. Wie immer gibt es auch verschiedene andere Versionen (PocketGuide, PDA Version, Slideset).

Für die Diagnosestellung gibt's zwei schöne Score Systeme, die bei der Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie helfen sollen (Geneva Score und Well's Score). Eine der interessanteren Neuerungen ist auch die neue Einteilung der Lungenembolie in High-Risk, Non-High-Risk (bzw. Intermediate und Low Risk) siehe Grafik. 

Je nachdem, ob der Verdacht auf eine High-Risk oder eine Non-High-Risk Lungenembolie besteht sieht der diagnostische Flowchart anders aus. Letztere funktionieren dann, wenn man ein Multi-Detector-CT im Haus hat. Szintigraphie und Angiographie sind damit ziemlich out. Wer kein MDCT hat, kann sich im Baukastenprinzip einen eigenen diagnostischen Flowchart zusammenstellen.

Schön: Bei hochgradigem Verdacht auf eine High-Risk Lungenembolie kann man sich die D-Dimere laut dieser Leitlinie nun schenken und gleich ein TCT machen (Ha, nimm das Radiologe!) Ist der Patient instabil, der Verdacht hoch und auch das Echo passend ist auch eine Lyse ohne CT möglich. 

 

(Flow Charts zur Diagnose)

Bezüglich der Therapie sind bei Patienten im Schock/mit Hypotension neben der Lyse als Alternativen auch die OP ("einfacher EIngriff") und die Katheterfragmentation wieder mehr im kommen. Die Datenlage ist aber schwach. NO und Prostaglandine beim Rechtsherzversagen werden als Optionen erwähnt.

Wenn der Defi glüht...

Eines Abends auf der Intensivstation. 

Incessant VT. 7 Schocks und einige Ampullen später war wieder Ruhe.

not so BEAUTIFUL

Schöner (und wie immer äußerst fundierter) Veriss der BEAUTIFUL studie (Ivabradin bei stabiler KHK) im aktuellen Arzneimittelbrief.

Fazit:

"Die Ergebnisse der BEAUTIFUL Studie mit Ivabradin sind nach unserer Einschätzungg kärglich und können den Einsatz des neuen Präparats weder bei instabiler noch bei stabiler KHK begründen. Auch für den Ablauf der Studie (interkurrente Verkürzung der Nachbeobachtungszeit, keine echte Verblindung möglich) und für die Darstellung der Ergebnisse (versteckte Post-hoc Analyse, keine Angaben zur Betablockerdosis) ist kein Schönheitspreis zu verleihen."

Euro PCR09 - preliminary programme

 Das vorläufige Programm für Euro PCR 09 ist online. 

Wann und wo? 19 bis 22 Mai in Barcelona.

TEE Simulator

Ein Joint Venture aus einer Gruppe von Anästhesisten und einer Firma für digitalen Animationen hat jetzt den Prototypen eines TEE Simulators fertig gestellt. Ziemlich beeindruckende Bilder.



Links:
Artikel bei medGadget
Produktseite "Heartworks"

Fractional Flow Reserve - Hype oder Fortschritt?

Für alle die - wie ich bis gestern -  noch nie was von "Fractional Flow Reserve" gehört haben, hier die Kurzversion:

• FFR ist ein physiologischer Index der die Signifikanz von intrakoronaren Stenosen quantifizieren soll.
• Rechnerisch ist die FFR das Verhältniss zwischen dem maximalen Fluss in einem stenosierten Gefäß zu dem (hypothetischen) Fluss ohne die Stenose.
• Zur Bestimmung wird zunächst medikamentös ein maximaler Fluss im Gefäß erzeugt (z.B. mit Adenosin). Dann wird unter kontinuierlicher Messung eine spezielle Drucksonde von der Peripherie des Gefäßes über die Stenosen gezogen. Aus diesen Daten wird dann die jeweilige FFR berechnet.
• Laut dem Hersteller soll eine FFR von 0,75 (also eine Reduktion des Flusses auf 75%) der Cut-off Point sein um zu entscheiden, ob die Stenose bezüglich Ischämien relevant ist oder nicht.

(Bild via RADI Medical Systems)

Erste Ergebnisse der von der Firma RADI Medical Systems gesponsorte FAME Studie (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease) wurde nun auf der TCT 2008 Konferenz vorgestellt. Hier wurde die FFR verwendet um bei Mehrgefäß
-KHK zu entscheiden ob eine Stenose gestentet werden soll und die Ergebnisse mit der rein angiographischen Entscheidungsfindung verglichen.

Weniger ist mehr?
In der FFR Gruppe wurden weniger Stenosen revaskularisiert. Gegenüber heartwire sagte Nico Pijls, einer der Autoren: "Bei einer Läsion die keine Ischämie verursacht, ist das intrinische Risiko sehr niedrig. Niedriger als das Risko einen Stent zu platzieren."  Nichtinvasive Methoden des Ischämienachweises seien gerade bei Mehrgefäß KHK unverläßlich.
Die Autoren berichten nun von einer deutlichen Reduktion von Tod, Myokardinfarkt oder erneuter Revaskularisation durch FFR geleitete Therapie sowie von einer durchschnittlichen Kostenersparnis pro Prozedur von etwa $700.

Währenddessen hat irgendjemand (der Hersteller?) in einem sehr positiv gefärbten Beitrag in der Wikipedia schon gewissermaßen Fakten geschaffen.

DES beim akuten Myokardinfarkt

Die Platzierung von Drug Eluting Stents beim akuten Myokardinfarkt wurde bis jetzt von vielen Interventionalisten als ungünstig angesehen und dementsprechend vermieden. Es galt die Vermutung, daß im Rahmen eines akuten  Verschlusses der Drug Eluter im Gegensatz zum Bare Metal Stent ein höheres Risiko für eine Stent Thrombose haben könnte. Andere führen als Argument an, daß es nicht abzusehen sei, ob der notfallmäßig aufgelegte Patient nicht doch in nächster Zukunft einen elektiven (nicht-kardialen) operativen Eingriff bräuchte. Eine notwendige Langzeitmedikation mit Clopidogrel wäre dann problematisch.

Zumindest die erste genannte Vermutung dürfte nun noch mehr ins Wanken geraten: In einer retrospektiven Studie mit 7217 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (sowohl STEMI als auch NSTEMI) verglichen Mauri et. al.  Mortalitätsraten und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisierungen bei DES und BMS Empfängern: Die DES Gruppe war in beiden Punkten leicht überlegen:

"In conclusion, in patients with myocardial infarction treated with stenting, the use of drug-eluting stents is associated with reduced rates of death and repeat revascularization at 2 years of follow-up, as compared with the use of bare-metal stents."

Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Acute Myocardial Infarction
Mauri L et al. N Engl J Med 2008 Sep 25; 359:1330

Man darf auf die derzeit laufenden randomisierten Studien gespannt sein (HORIZONS AMI)

75. Jahrestagung der DGK - Abstract Deadline 30. November

Vom 16.4. bis zum 18.4. 2009 findet in Mannheim die 75. Jahrestagung der DGK statt. Das Vorprogramm findet sich hier.

Am 30. November ist Abstract Deadline. Jetzt aber schnell.

EMAH Pocket-Leitlinie der DGK

Die neue DGK Pocket-Leitlinie „Medizinische Leitlinie zur Behandlung von Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern“ ist da. Wie immer als Download for free oder gedruckt gegen Rückporto für DGK Mitglieder.

EKG - Herzkatheter oder nicht?

Sie übernehmen einen intubierten und beatmeten Patienten vom Notarzt auf die internistische Intensivstation. Zustand nach Reanimation. Man drückt Ihnen folgendes EKG in die Hand.

(klick aufs Bild für eine größere Version)

Fahren sie den Patienten in den Herzkatheter ja oder nein?

Fremdanamnese: Der Patient hatte seit 4 Tagen Kopfschmerzen. Nachmittags dann plötzlich Unwohlsein,  dann Bewußtlosigkeit. Laienreanimation. Bei Eintreffen des NA Asystolie, nach CPR und 3 Ampullen Supra stabiler Eigenrhythmus. Intubation. Weite, Lichtstarre Pupillen. Transport auf die internistische Intensivstation mit der Frage ob es sich ggf. um ein akutes Koronarsyndrom mit der Indikation zum notfallmäßigen Herzkather handelt.

Weiter geht's nach dem Klick.