lvef - all things cardiology | ein kardiologie blog

NICE-SUGAR - Aus für die intensivierte Insulintherapie bei kritisch Kranken?

Gerade eben auf NEJM.org veröffentlich, das lang erwartete Ergebniss von NICE-SUGAR:

"In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter."  

(Hervorhebung durch mich)

Nach VISEP nun auch noch das. War's das für die intensivierte Insulintherapie?

"Data Hemorrhages in the Health-Care Sector" - Patientendaten in Filesharing Netzen

"Data Hemorrhages in the Health-Care Sector" heisst ein aktueller Artikel von Eric Johnson, der darin seine Recherchen im Auftrag des Departement for Homeland Security beschreibt. Worum geht es dabei? Kurz gesagt haben die Autoren einfach mal mit gängigen Programmen (z.B. Limewire) in P2P-Netzwerken nach Patientendaten gesucht. 

Wer hätte es gedacht: Natürlich haben sie was gefunden. Hochsensible Daten über Diagnosen, Therapien etc . (Nicht daß das in anderen Bereichen mit ähnlich brisanten Daten nicht auch schon passiert wäre.)

Ein Grund - so scheint es - könnte sein, daß manche P2P Programme bei der Installation nach bestimmten Dateitypen auf der Festplatte suchen und diese frei geben. De Analyse von Suchanfragen in den P2P Netzwerken zeigt, daß tatsächlich auch nach diesen Daten gesucht wird.

Wohl dem, der eine strenge IT-Abteilung in der Klinik hat, die kein installieren von Programmen zuläßt.

(via heise, wo witzigerweise "hemorrhages" als "Hämorrhoiden" übersetzt werden...)

Evernote (mac, pc, iphone, web) als Notizbuch für die Klinik

Zu meiner Kitteltaschenbibliothek gehören seit Jahr und Tag mindestens zwei Dinge: 

1. Eine kleines Pharma Nachschlagwerk (z.B. Arzneimittelpocket) und
   
2. Eine kleine Sammlung eigener Notizen / Kochrezepte 

Als Palm noch das Maß der Dinge war, gelang es für eine Weile beides unter einen Hut zu bekommen: Das Arzneimittelpocket als Palm Anwendung, meine persönlichen Notizen als Word-Document in "Documents-To-go". Während ich mit dem Arzneimittelpocket noch immer recht zufrieden bin, habe ich für meine Notizen bis jetzt noch keine wirklich befriedigende Lösung gefunden. Die Word Dateien konnte ich sinnvoll nur auf dem heimischen Rechner editieren und syncen. Eine Sortierung nach Kategorien auf dem Palm ging nicht, das Anlegen neuer Notizen unterwegs nervt.

Da die Synchronisation zwischen Palm und Mac bei jedem neuen Palm immer schlechter wurde, liegen sie derzeit sogar in Papierform (siehe Bild) vor und werden alle paar Monate ergänzt und frisch lesbar ausgedruckt (Nein, handschriftliche Notizen sind bei mir aus naheliegenden Gründen keine Alternative...).

So, jetzt gibt's aber Evernote. Und das könnte eine komfortable Lösung für das ärztliche Notizenproblem sein. Zumindest glauben daß einige unsere bloggenden Kollegen (z.B. EfficientMD).

Kurz gesagt ist Evernote ein Notizzettel Programm (Einführugsvideo hier). Hier können Texte, Bilder, Webclips etc. aufbewahrt und verwaltet werden. Soweit nichts neues.

Evernote gibt es aber für den PC, für den Mac und für das iPhone/iPod touch. Neu ist, daß alle Notizen nicht nur lokal gespeichert werden, sondern zentral auf einem Server der Firma. 

Und was bringt mir daß für die Klinik? Da kann ich ja nun mal nichts installieren? 

Das Programm gibt's auch als Webclient, so daß ich von fast überall auf meine Texte zugreifen und neue erstellen kann. Und wo es keinen Rechner gibt, da habe ich mein iPhone oder iPod touch in der Tasche, denn WLAN gibt's bei uns zumindest mittlerweile klinikumsweit.

(evernote mac client. windows und web version sind sehr ähnlich)

Grob gesagt ist es das. Dazu kommen noch ein paar sehr coole Features wie OCR (Texterkennung) von aufgenommenen Bildern (Fotos nach Text durchsuchen!) oder die Möglichkeit via iPhone kurze Sprachmemos aufzuzeichen. Notizbücher können sowohl privat aber auch öffentlich zugänglich sein. Bis zu einer gewissen Datenmenge ist es umsonst.

(screenshot meiner Hypothermienotiz auf dem iPhone Client)

Jetzt fehlt nur noch das Arzneimittelpocket oder was vergleichbares fürs iPhone und der Palm kann gehen.

Kalte Freitage im Winter - Die VT-Saison hat begonnen

Passend zur derzeit gefühlten Häufung von VT's auf meiner Station sei auf diesen schönen Artikel hingewiesen:

Circadian, daily, and seasonal distributions of ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators. (10/2007)

Aus dem Abstract:

• Spontaneously terminated VT and appropriately treated VT or ventricular fibrillation episodes occurred with the greatest incidence in the winter months and the lowest incidence in summer, spring, and fall.

• A linear regression between the number of episodes and the average daily temperature showed a greater likelihood of the 2 events occurring on cooler days, irrespective of the cause of cardiac disease.

• A weekly distribution was also observed, with the greatest proportion of episodes occurring on Fridays and the lowest on Saturdays and Sundays.

Kathetern wir zu viel? - DGK Leitlinie "Diagnostische Herzkatheteruntersuchung"

Es ist kein Geheimnis, dass wir in Deutschland mit der Anzahl der jährlich gemachten Herzkatheter im Internationalen Vergleich ganz vorne liegen. Die Tendenz ist weiter steigend.
Ein guter Grund die Indikationen zum Herzkatheter einmal in einer Leitlinie zusammenzufassen, wie es die DGK jetzt als erste europäische Fachgesellschaft getan hat.

Das Dokument findet sich unter http://leitlinien.dgk.org.
Eine Pocketversion gibt es leider (noch?) nicht.

(Post von unterwegs via Telephon)

High-Risk und Non-High-Risk - neue ESC Leitlinie zur Lungenembolie

Die neue Leitlinie zur Lungenembolie der European Society ist raus. Die volle Version (40 Seiten) ist quasi als Directors Cut schön zu lesen und gibt einen prima Überblick. Wie immer gibt es auch verschiedene andere Versionen (PocketGuide, PDA Version, Slideset).

Für die Diagnosestellung gibt's zwei schöne Score Systeme, die bei der Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie helfen sollen (Geneva Score und Well's Score). Eine der interessanteren Neuerungen ist auch die neue Einteilung der Lungenembolie in High-Risk, Non-High-Risk (bzw. Intermediate und Low Risk) siehe Grafik. 

Je nachdem, ob der Verdacht auf eine High-Risk oder eine Non-High-Risk Lungenembolie besteht sieht der diagnostische Flowchart anders aus. Letztere funktionieren dann, wenn man ein Multi-Detector-CT im Haus hat. Szintigraphie und Angiographie sind damit ziemlich out. Wer kein MDCT hat, kann sich im Baukastenprinzip einen eigenen diagnostischen Flowchart zusammenstellen.

Schön: Bei hochgradigem Verdacht auf eine High-Risk Lungenembolie kann man sich die D-Dimere laut dieser Leitlinie nun schenken und gleich ein TCT machen (Ha, nimm das Radiologe!) Ist der Patient instabil, der Verdacht hoch und auch das Echo passend ist auch eine Lyse ohne CT möglich. 

 

(Flow Charts zur Diagnose)

Bezüglich der Therapie sind bei Patienten im Schock/mit Hypotension neben der Lyse als Alternativen auch die OP ("einfacher EIngriff") und die Katheterfragmentation wieder mehr im kommen. Die Datenlage ist aber schwach. NO und Prostaglandine beim Rechtsherzversagen werden als Optionen erwähnt.

Wenn der Defi glüht...

Eines Abends auf der Intensivstation. 

Incessant VT. 7 Schocks und einige Ampullen später war wieder Ruhe.

Fractional Flow Reserve - Hype oder Fortschritt?

Für alle die - wie ich bis gestern -  noch nie was von "Fractional Flow Reserve" gehört haben, hier die Kurzversion:

• FFR ist ein physiologischer Index der die Signifikanz von intrakoronaren Stenosen quantifizieren soll.
• Rechnerisch ist die FFR das Verhältniss zwischen dem maximalen Fluss in einem stenosierten Gefäß zu dem (hypothetischen) Fluss ohne die Stenose.
• Zur Bestimmung wird zunächst medikamentös ein maximaler Fluss im Gefäß erzeugt (z.B. mit Adenosin). Dann wird unter kontinuierlicher Messung eine spezielle Drucksonde von der Peripherie des Gefäßes über die Stenosen gezogen. Aus diesen Daten wird dann die jeweilige FFR berechnet.
• Laut dem Hersteller soll eine FFR von 0,75 (also eine Reduktion des Flusses auf 75%) der Cut-off Point sein um zu entscheiden, ob die Stenose bezüglich Ischämien relevant ist oder nicht.

(Bild via RADI Medical Systems)

Erste Ergebnisse der von der Firma RADI Medical Systems gesponsorte FAME Studie (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease) wurde nun auf der TCT 2008 Konferenz vorgestellt. Hier wurde die FFR verwendet um bei Mehrgefäß
-KHK zu entscheiden ob eine Stenose gestentet werden soll und die Ergebnisse mit der rein angiographischen Entscheidungsfindung verglichen.

Weniger ist mehr?
In der FFR Gruppe wurden weniger Stenosen revaskularisiert. Gegenüber heartwire sagte Nico Pijls, einer der Autoren: "Bei einer Läsion die keine Ischämie verursacht, ist das intrinische Risiko sehr niedrig. Niedriger als das Risko einen Stent zu platzieren."  Nichtinvasive Methoden des Ischämienachweises seien gerade bei Mehrgefäß KHK unverläßlich.
Die Autoren berichten nun von einer deutlichen Reduktion von Tod, Myokardinfarkt oder erneuter Revaskularisation durch FFR geleitete Therapie sowie von einer durchschnittlichen Kostenersparnis pro Prozedur von etwa $700.

Währenddessen hat irgendjemand (der Hersteller?) in einem sehr positiv gefärbten Beitrag in der Wikipedia schon gewissermaßen Fakten geschaffen.

DES beim akuten Myokardinfarkt

Die Platzierung von Drug Eluting Stents beim akuten Myokardinfarkt wurde bis jetzt von vielen Interventionalisten als ungünstig angesehen und dementsprechend vermieden. Es galt die Vermutung, daß im Rahmen eines akuten  Verschlusses der Drug Eluter im Gegensatz zum Bare Metal Stent ein höheres Risiko für eine Stent Thrombose haben könnte. Andere führen als Argument an, daß es nicht abzusehen sei, ob der notfallmäßig aufgelegte Patient nicht doch in nächster Zukunft einen elektiven (nicht-kardialen) operativen Eingriff bräuchte. Eine notwendige Langzeitmedikation mit Clopidogrel wäre dann problematisch.

Zumindest die erste genannte Vermutung dürfte nun noch mehr ins Wanken geraten: In einer retrospektiven Studie mit 7217 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (sowohl STEMI als auch NSTEMI) verglichen Mauri et. al.  Mortalitätsraten und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisierungen bei DES und BMS Empfängern: Die DES Gruppe war in beiden Punkten leicht überlegen:

"In conclusion, in patients with myocardial infarction treated with stenting, the use of drug-eluting stents is associated with reduced rates of death and repeat revascularization at 2 years of follow-up, as compared with the use of bare-metal stents."

Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Acute Myocardial Infarction
Mauri L et al. N Engl J Med 2008 Sep 25; 359:1330

Man darf auf die derzeit laufenden randomisierten Studien gespannt sein (HORIZONS AMI)

EMAH Pocket-Leitlinie der DGK

Die neue DGK Pocket-Leitlinie „Medizinische Leitlinie zur Behandlung von Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern“ ist da. Wie immer als Download for free oder gedruckt gegen Rückporto für DGK Mitglieder.